孕产妇临床合理用药

孕妇在妊娠期间可能因为并发各种疾病而使用药物。由于妊娠期是一个特殊的生理时期，在孕妇体内，药物会出现药代动力学和药效的变化；药物也可能通过胎盘屏障，对胚胎造成不良影响。因此，孕产妇临床合理用药的重要性不言而喻。

(一)药物代谢在孕妇体内的变化        

妊娠期间，孕妇体内雌、孕激素水平大幅度增加，使肠蠕动减弱，药物在消化道内停留时间延长。有些药物在解毒时，葡萄糖醛酸药物结合能力被抑制，而导致药物在体内蓄积增加。雌激素水平的增加，胆汁在肝脏淤积，也可使药物在肝脏的清除速度下降。妊娠期间一般肾脏过滤率会有所增加，使药物经肾脏的排出加快。但如果发生妊娠并发症导致肾功能受损，药物排出会受到影响。妊娠期血容量的增加会使有些药物在血中浓度下降；血容量增加也会使白蛋白浓度降低，同一些药物的结合量也减少，使血中游离药物浓度相对增加。

（二）药物对胎儿的影响

1.妊娠前期：从女性发育成熟到卵子受精时期：使用药物一般比较安全。但要注意在体内半衰期长的药物，它可能会影响胚胎的正常生长。

2.受精第1日～第14日： 受精卵发育到胚细胞形成。这段时间里，如果药物导致大量胚囊细胞受损，会导致胚胎的死亡。如果只有少量细胞受损，不会影响其它胚囊细胞最终分化发育成为正常个体。

3.受精第15 日～妊娠3个月左右：该期是经典的致畸期。这段时间内，首先是心脏、脑开始分化发育，继而是眼、四肢、性腺与生殖器官等。由于各种器官、躯干、四肢在这短短的时间内迅速分化，所以极易受到包括药物毒性在内的各种致畸因素影响。一旦正在分化器官受到影响，就可能形成畸形。这段时期内，药物毒性作用越早，发生畸形可能越严重。

4.妊娠3个月～分娩：胎儿各主要器官基本分化完成，并继续发育生长。这段时期药物致畸可能性大大下降。但有些药物仍可能影响到胎儿正常的发育。

（三）妊娠药物危险性分级 (FDA分级)

A级：经临床对照研究，无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用，所以对胎儿伤害可能性最微小。是没有致畸性的药物。

B级：经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据。可在医生观察下使用。

C级：动物实验表明对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的好处、胎儿潜在的利益和对胎儿的危害情况下，谨慎使用。

D级：有足够的证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。

X级：各种实验证实会导致胎儿异常。除了对胎儿造成的危害外，几乎没有益处。是孕前或妊娠期间禁用药物。

（四）抗生素临床应用

妊娠期抗生素的应用
需考虑药物对孕妇和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对孕妇和胎儿均有毒性作用的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全、有效。

妊娠期应用抗生素的危险性分类（FDA）分类：

A类：无
B类：青霉素类、红霉素、两性霉素B、甲硝唑、头孢菌素类、阿奇霉素、特比荼芬、呋喃妥因、青霉索类+β内酰胺酶抑制剂、克林霉素、利福布丁、氨曲南、磷霉素、乙胺丁醇、美罗培南、克霉唑、厄他培南
C类：亚胺培南(或)西司他丁、氟康唑、磺胺药(或)甲氧苄啶、乙胺嘧啶、氯霉素、伊曲康唑、氟喹诺酮类、利福平、克拉霉素、酮康唑、利奈唑胺．异烟肼、万古霉素、氟胞嘧啶、咪康唑、吡嗪酰胺、伊曲康唑、制霉菌素
D类：氨基糖苷类、四环素类
E类： 奎宁，乙硫异烟胺，利巴韦林

哺乳期抗生素的应用

1.哺乳期感染者接受抗生素治疗后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物浓度不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；

2.少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。

3.青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中浓度低。然而，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿的潜在影响，并可能出现不良反应。

如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退；氯霉素可致乳儿骨髓抑制；磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血；四环素类可致乳齿黄染；青霉素类可致过敏反应等。因此，治疗哺乳期感染者时，应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺等药物。哺乳期感染者应用任何抗生素时，均宜暂停哺乳，停止哺乳时间可根据不同药物代谢的时间而定。

其它等级药物

分类A等级：分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等，但是在正常范围剂量的维生素A是A类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万IU，即可致畸，而成为X类药物。分类B等级：分类B等级的药物亦不是很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。溴隐亭、胃复安、胰岛素、二甲双胍、硫酸镁、氨甲环酸均属B 类药　

（五）孕产妇用药总结

孕产妇药物治疗，要遵循合理用药原则，避免多个药物处方，尽可能选择B 类药。努力做到最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用。要注意早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，药物致畸容易发生在此阶段。中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物，例如乙醇，对胎儿的危害特别是神经系统，是贯穿妊娠整个阶段的。不单要考虑到用药，更要考虑到疾病，因为疾病可以给母亲和胎儿带来更多的危险。疾病本身也可导致流产或致畸的可能。在用药时应对患者作认真的解释，尊重患者的知情权和选择权。

急诊科罗永雄